Dolore cronico: prima della terapia viene la diagnosi funzionale

Il dolore cronico e persistente rappresenta una delle condizioni più complesse da affrontare in medicina. Non soltanto perché può accompagnare una persona per mesi o anni, limitandone movimento, autonomia, attività sportiva e qualità della vita, ma perché con il passare del tempo può diventare sempre più difficile distinguere ciò che ha originato il problema da ciò che continua ad alimentarlo.

È anche il momento in cui molti pazienti iniziano una lunga successione di visite, esami e trattamenti. Una terapia viene provata, poi sostituita da un'altra; si interviene sul punto doloroso, il sintomo diminuisce e successivamente ricompare. Oppure un esame diagnostico individua un'alterazione anatomica e tutta l'attenzione finisce per concentrarsi su quel reperto.

La domanda fondamentale rischia così di passare in secondo piano: stiamo trattando ciò che vediamo oppure ciò che sta realmente provocando il dolore?

È proprio davanti a questa domanda che il ruolo del fisiatra assume un significato particolare.

Una risonanza mostra una struttura. Il paziente racconta una funzione

Radiografie, ecografie, TAC e risonanza magnetica sono strumenti indispensabili. Permettono di identificare alterazioni articolari, degenerazioni, tendinopatie, protrusioni, ernie, lesioni e numerose altre condizioni.

Ma un'immagine diagnostica non si muove, non cammina, non corre e non racconta quando compare il dolore.

Il paziente sì.

Per questo un reperto radiologico acquista significato clinico quando viene messo in relazione con la storia della persona, l'esame obiettivo, il movimento e le caratteristiche del sintomo.

Due persone possono presentare immagini apparentemente simili e avere manifestazioni cliniche molto differenti. Allo stesso modo, un dolore fortemente limitante può non trovare una spiegazione proporzionale nell'alterazione anatomica evidenziata dagli esami.

La domanda, quindi, non dovrebbe essere soltanto “cosa mostra la risonanza?”, ma anche “quello che vediamo spiega ciò che accade a questo paziente?”

“il punto in cui compare il dolore non coincide necessariamente con l'origine del problema” 

Dal punto in cui fa male alla Mappa del Dolore

Il paziente arriva quasi sempre dal medico indicando un punto preciso: la schiena, il ginocchio, l'anca, la spalla, la parte posteriore della coscia.

È il punto di partenza, non necessariamente il punto di arrivo della diagnosi.

Una determinata area dolorosa può infatti essere interessata direttamente oppure risentire del comportamento di strutture vicine, di una diversa distribuzione del carico o di un meccanismo di compensazione.

Per questo può essere utile partire dalla Mappa del Dolore, pensata per iniziare proprio dall'esperienza più immediata del paziente — dove sento male? — e orientarsi verso le possibili condizioni da approfondire.

La mappa naturalmente non sostituisce una diagnosi. È piuttosto un modo per comprendere quanto possa essere articolato il percorso che conduce dalla localizzazione di un sintomo alla sua interpretazione clinica.

Il fisiatra non deve scegliere una terapia. Deve prima capire quale problema sta trattando

È probabilmente questo uno degli aspetti meno compresi della Medicina Fisica e Riabilitativa.

Il fisiatra non è semplicemente il medico che prescrive fisioterapia.

La sua funzione consiste nell'inquadrare il problema muscolo-scheletrico e funzionale e stabilire quale percorso abbia senso per quella specifica persona.

Significa valutare il rapporto tra dolore e movimento, forza, mobilità, carico, eventuali deficit neurologici, attività quotidiane e, quando presente, attività sportiva.

Da questa valutazione possono derivare indicazioni molto diverse: esercizio terapeutico, riabilitazione, modificazione temporanea dei carichi, terapia farmacologica, procedure infiltrative, ulteriori approfondimenti diagnostici oppure l'invio verso un'altra specialità quando il problema richiede competenze differenti.

La scelta della terapia viene dopo.

Il valore dell'esperienza clinica ospedaliera nel dolore persistente

Questo modo di intendere la fisiatria assume particolare importanza quando l'attività ambulatoriale si affianca a un'esperienza clinica maturata in ambito ospedaliero, dove il paziente con dolore può essere osservato all'interno di un percorso più ampio e, quando necessario, multidisciplinare.

Il confronto con quadri differenti per origine, durata e complessità aiuta infatti a non considerare il dolore come un elemento isolato e, soprattutto, a evitare che una singola alterazione evidenziata dagli esami diventi automaticamente la spiegazione di tutta la sintomatologia.

Nel dolore persistente non sempre esiste una sola struttura da “riparare” e non sempre il trattamento più complesso è quello più appropriato. Occorre comprendere quale componente del problema sia responsabile della limitazione funzionale, quale sia modificabile attraverso un percorso conservativo, quale richieda un trattamento specifico e quando, invece, sia necessario il coinvolgimento di un'altra specialità.

È una distinzione importante perché permette di evitare due estremi ugualmente problematici: sottovalutare una condizione che richiede un approfondimento oppure moltiplicare trattamenti e procedure senza aver prima chiarito il significato clinico del dolore.

In questo senso, l'esperienza ospedaliera non rappresenta semplicemente un elemento del curriculum del medico. Contribuisce a costruire un metodo: osservare il paziente nel suo insieme, formulare un'ipotesi clinica e soltanto dopo scegliere il trattamento.

Medicina conservativa non significa medicina di attesa

Quando si parla di dolore muscolo-scheletrico, “conservativo” viene talvolta interpretato come sinonimo di attendere, rimandare o limitarsi a controllare il sintomo.

È una lettura riduttiva.

Un approccio conservativo ben costruito è invece una scelta terapeutica attiva. Può significare modificare il carico, recuperare una funzione, intervenire sul movimento, programmare esercizio terapeutico oppure utilizzare procedure specifiche quando esiste un'indicazione clinica.

E soprattutto significa riconoscere quando una determinata procedura non è necessaria.

Questo non comporta una contrapposizione alla chirurgia. Esistono condizioni nelle quali l'intervento chirurgico è necessario e altre nelle quali rappresenta la soluzione più appropriata. L'appropriatezza consiste proprio nel saper distinguere questi pazienti da quelli che possono beneficiare di un percorso differente.

La medicina conservativa, quindi, non dovrebbe essere considerata una medicina “minore” né semplicemente ciò che viene tentato prima di arrivare a una procedura invasiva. È una strategia terapeutica che richiede diagnosi, indicazione e monitoraggio della risposta del paziente.

Anche nello sport il sintomo non basta

Lo stesso principio diventa ancora più evidente nella medicina dello sport.

Per un atleta, l'assenza di dolore non equivale automaticamente al recupero della funzione. È necessario capire se il sistema sia nuovamente in grado di sostenere il carico, ripetere il gesto atletico e recuperare dopo lo sforzo senza entrare nuovamente nello stesso ciclo doloroso.

Un dolore che scompare con il riposo e ricompare alla ripresa dell'attività rappresenta un'informazione clinica importante.

Il fisiatra deve interpretare quella risposta e comprendere se il problema riguardi prevalentemente il tessuto interessato, la gestione del carico, il movimento o una combinazione di più fattori.

“dolore che ricompare alla ripresa dell'attività sportiva” 

Questo è anche il motivo per cui la medicina sportiva non dovrebbe essere ridotta al semplice trattamento dell'infortunio. Il vero obiettivo è recuperare una funzione sufficientemente stabile da permettere alla persona di tornare alla propria attività senza limitarsi ad aspettare la scomparsa del sintomo.

Dove entra la proloterapia

Anche la proloterapia deve essere letta all'interno di questa logica.

Si tratta di un approccio infiltrativo utilizzato in ambito muscolo-scheletrico in condizioni selezionate. Ma la sua eventuale indicazione dovrebbe essere la conseguenza dell'inquadramento clinico, non il punto dal quale partire.

Non si cerca un dolore sul quale utilizzare la proloterapia. Si valuta un paziente e, soltanto successivamente, si stabilisce se la proloterapia possa avere un ruolo nel suo percorso.

È una distinzione essenziale perché evita di trasformare una metodica in una risposta universale.

Non ogni dolore persistente è un'indicazione alla proloterapia e non ogni alterazione tendinea, legamentosa o articolare deve essere trattata attraverso una procedura infiltrativa. La valutazione clinica precede la scelta della tecnica.

“quando la proloterapia può essere presa in considerazione” 

Per chi desidera approfondire separatamente gli aspetti scientifici, le indicazioni e i limiti della metodica, è possibile consultare anche gli approfondimenti pubblicati su Proloterapia.eu.

Formazione internazionale significa confrontare metodi, non soltanto imparare tecniche

La medicina del dolore muscolo-scheletrico continua a evolvere. Per questo il confronto scientifico non può esaurirsi nella propria attività quotidiana.

Congressi, corsi, incontri tra professionisti e missioni cliniche internazionali consentono di mettere a confronto esperienze maturate in sistemi sanitari, scuole mediche e contesti profondamente differenti.

Questo confronto assume un valore particolare quando riguarda il dolore cronico.

Lavorare e formarsi accanto a professionisti provenienti da Paesi diversi significa osservare modalità differenti di affrontare problemi simili, discutere indicazioni terapeutiche, confrontare risultati e, soprattutto, mettere continuamente alla prova le proprie convinzioni cliniche.

La formazione internazionale ha valore non perché insegna al medico a utilizzare più tecniche, ma perché dovrebbe renderlo più capace di stabilire quando utilizzarle, su quali pazienti e quando invece non utilizzarle.

Anche le missioni mediche svolte in realtà nelle quali le risorse diagnostiche e terapeutiche possono essere molto differenti da quelle abitualmente disponibili hanno un valore particolare. Costringono spesso a riportare in primo piano gli strumenti fondamentali della medicina: anamnesi, esame clinico, osservazione della funzione, ragionamento diagnostico e appropriatezza della scelta terapeutica.

Non si tratta di contrapporre una medicina semplice a una medicina tecnologica.

La tecnologia ha ampliato enormemente le possibilità diagnostiche e terapeutiche e rappresenta una risorsa indispensabile. Ma la disponibilità di uno strumento non costituisce, da sola, un'indicazione al suo utilizzo.

La competenza del medico consiste anche nel sapere scegliere.

La centralità del paziente comincia prima della terapia

Mettere il paziente al centro è un'espressione molto utilizzata in medicina, ma acquista significato soltanto quando produce conseguenze concrete nelle decisioni cliniche.

Significa non trasformare automaticamente un reperto radiologico in una diagnosi.

Significa non considerare ogni dolore persistente come indicazione a una procedura.

Significa non applicare la stessa terapia a pazienti che presentano sintomi apparentemente simili ma problemi differenti.

E significa anche spiegare al paziente perché, in un determinato momento, si propone un trattamento oppure si decide di non proporlo.

La centralità del paziente non consiste quindi nell'offrire il maggior numero possibile di opzioni, ma nel cercare quella più appropriata per la sua condizione.

Il trattamento migliore, qualche volta, è quello che decidiamo di non fare

Esiste infine una possibilità della quale si parla ancora troppo poco.

Una visita può concludersi con una nuova terapia, ma può anche servire a capire che una terapia precedentemente ipotizzata non è necessaria.

Può portare a scegliere un trattamento meno invasivo, richiedere un approfondimento diagnostico, modificare un percorso riabilitativo oppure, al contrario, riconoscere che il trattamento conservativo ha esaurito il proprio ruolo ed è arrivato il momento di rivolgersi a un altro specialista.

Anche decidere di non effettuare una procedura è una decisione medica.

Nel dolore cronico, probabilmente, una delle domande più importanti non è quindi semplicemente “quale terapia possiamo fare?”.

La domanda dovrebbe venire prima:

“Qual è il problema che dobbiamo trattare?”

È da qui che dovrebbe partire il percorso: dalla persona, dalla funzione e dalla diagnosi. Solo successivamente dalla tecnica disponibile.