La risonanza mostra un’ernia del disco: ma è quella la causa del mal di schiena?
Le apparenze possono ingannare. Anche quando a mostrarcele è una risonanza magnetica.
Una paziente si presenta in ambulatorio per una forte lombalgia presente da circa due anni. Ha già effettuato diversi accertamenti e una risonanza magnetica della colonna lombare ha evidenziato un'ernia discale.
A prima vista tutto sembrerebbe tornare.
C'è mal di schiena.
C'è un'ernia.
Quindi è l'ernia a provocare il dolore.
Ma è proprio questo il passaggio che in medicina non dovrebbe mai essere automatico.
Nel caso della paziente, infatti, la storia clinica e l'esame obiettivo non mostravano una corrispondenza convincente tra il reperto della risonanza e il quadro clinico.
L'ernia c'era.
Ma la domanda era un'altra: era veramente lei a provocare il dolore?
Dopo diverse terapie rivolte alla colonna, senza il risultato atteso, alla paziente era stato proposto anche un intervento chirurgico.
Una nuova valutazione clinica ha invece portato l'attenzione verso un'altra possibile origine del dolore: l'irritazione di alcuni nervi periferici, tra cui un ramo cluneale e il nervo femoro-cutaneo laterale.
È stato quindi effettuato un trattamento infiltrativo lungo il decorso dei nervi individuati clinicamente.
Secondo quanto osservato in questo caso, dopo la prima seduta la paziente ha riferito un miglioramento del dolore di circa il 90%.
Questo risultato non significa che ogni lombalgia con un'ernia alla risonanza dipenda dai nervi periferici.
E non significa che lo stesso trattamento produca lo stesso risultato in altri pazienti.
Racconta però molto bene un principio fondamentale:
una risonanza può mostrare un'alterazione reale senza dimostrare, da sola, che quell'alterazione sia la causa del dolore.
Ed è proprio qui che comincia la diagnosi.
Se la risonanza mostra un'ernia, significa che è quella a provocare il dolore?
No. Un'ernia del disco visibile alla risonanza magnetica può essere responsabile dei sintomi, ma può anche rappresentare un reperto che non spiega il dolore del paziente. Per stabilirne il significato è necessario verificare la corrispondenza tra immagini, sintomi ed esame clinico.
La risonanza magnetica è uno strumento diagnostico estremamente importante.
Permette di vedere strutture che non potremmo valutare con il solo esame obiettivo e può essere determinante quando si sospetta una patologia della colonna.
Il problema nasce quando dall'immagine si passa direttamente alla diagnosi.
Risonanza → ernia → causa del dolore.
Non sempre funziona così.
Un'alterazione anatomica può esistere.
Ma perché diventi clinicamente significativa deve essere compatibile con ciò che il paziente racconta e con ciò che emerge durante la visita.
Dove fa male?
Il dolore si irradia?
In quale territorio?
Sono presenti formicolii o alterazioni della sensibilità?
C'è una perdita di forza?
Come cambiano i sintomi con i movimenti e le posizioni?
L'esame neurologico mostra delle alterazioni?
Sono queste correlazioni che permettono di interpretare correttamente l'immagine.
È lo stesso principio approfondito in Dolore cronico: prima della terapia viene la diagnosi funzionale.
E rappresenta anche uno dei motivi per cui, quando si parla di dolore persistente e terapie infiltrative, è importante partire dalla selezione del paziente e dalla struttura realmente coinvolta, tema affrontato anche nell'approfondimento Proloterapia ed efficacia nel dolore muscolo-scheletrico persistente.
Si può avere un'ernia del disco senza avere dolore?
Sì. Alterazioni dei dischi intervertebrali, protrusioni e altri reperti degenerativi possono essere osservati alla risonanza anche in persone senza dolore. Per questo un reperto radiologico deve sempre essere interpretato nel contesto clinico del paziente.
Questo è uno dei concetti più importanti da comprendere quando si legge un referto.
La risonanza descrive ciò che vede.
Non può stabilire autonomamente quale struttura stia producendo il dolore.
Con l'età, inoltre, diventa sempre più comune trovare modificazioni della colonna anche in persone che non presentano sintomi.
Questo non rende quei reperti “falsi”.
Sono reali.
Ma reperto anatomico e causa del dolore non sono necessariamente la stessa cosa.
È un concetto che ritorna spesso nella medicina muscolo-scheletrica e che abbiamo approfondito anche nell'articolo Il dolore non nasce dove lo senti: come il corpo sposta il problema.
Quando un'ernia del disco può essere clinicamente significativa?
Un'ernia diventa particolarmente importante quando esiste una buona correlazione tra la sua posizione e il quadro clinico.
Per esempio, la compressione o l'irritazione di una determinata radice nervosa può essere associata a dolore irradiato lungo un territorio coerente, alterazioni della sensibilità, modificazioni dei riflessi o deficit di forza.
Naturalmente non tutti i pazienti presentano tutti questi segni.
Ed è proprio per questo che la diagnosi non può essere costruita attraverso una checklist rigida.
Bisogna mettere insieme:
anamnesi + esame clinico + eventuali esami diagnostici.
Non uno soltanto di questi elementi.
Tosse e starnuto fanno sempre aumentare il dolore dell'ernia?
No. Tosse, starnuto o altre manovre che aumentano la pressione possono accentuare alcuni dolori radicolari associati a un'ernia discale, ma la presenza o l'assenza di questo sintomo non permette da sola di confermare o escludere un'ernia sintomatica.
Nel caso della paziente il dolore non veniva modificato da tosse e starnuto.
È un'informazione clinica utile.
Ma non deve diventare una regola assoluta.
Dire:
“Se tossisco e non mi fa male, allora l'ernia non è sintomatica”
sarebbe scorretto.
Come sempre, il valore di un sintomo dipende dall'insieme del quadro clinico.
L'esame neurologico normale esclude un'ernia sintomatica?
No.
Anche questo sarebbe un automatismo.
Nel caso raccontato non erano presenti segni clinici di deficit neurologico.
Questo elemento, insieme alle altre caratteristiche del dolore, ha contribuito a mettere in discussione l'ipotesi che l'ernia osservata alla risonanza fosse il principale generatore dei sintomi.
Ma un esame neurologico normale, considerato isolatamente, non basta a dichiarare asintomatica qualsiasi ernia.
Serve sempre la correlazione complessiva.
Allora da dove veniva il dolore di questa paziente?
La rivalutazione clinica ha orientato l'attenzione verso strutture differenti dalla radice nervosa compressa da un'ernia.
In particolare sono stati individuati segni compatibili con l'irritazione di un ramo dei nervi cluneali e del nervo femoro-cutaneo laterale.
Sono nervi molto meno conosciuti dal pubblico rispetto al nervo sciatico.
Eppure possono essere coinvolti in quadri dolorosi che rischiano di essere attribuiti alla colonna.
È proprio per questo che, davanti a un dolore persistente, può essere utile partire anche dalla sede precisa nella quale il paziente avverte il sintomo, come proposto nella Mappa del Dolore.
Che cosa sono i nervi cluneali?
I nervi cluneali sono piccoli nervi sensitivi che contribuiscono alla sensibilità della regione lombare, del bacino e dei glutei. Una loro irritazione o compressione può provocare lombalgia e, in alcuni casi, sintomi che possono ricordare quelli di una patologia della colonna.
Il termine può sembrare complicato, ma il concetto è semplice.
I nervi cluneali sono nervi prevalentemente sensitivi.
Non sono grandi nervi come lo sciatico.
Sono piccoli rami che attraversano zone nelle quali possono andare incontro a irritazione o compressione.
In particolare, alcuni rami dei nervi cluneali superiori attraversano la regione della cresta iliaca e della fascia toraco-lombare.
Quando vengono irritati possono produrre dolore nella regione lombare e glutea e, in alcuni pazienti, sintomi irradiati.
Il problema è che questo dolore può assomigliare a quello provocato da altre strutture.
Ed è uno dei motivi per cui la diagnosi può essere difficile.
Perché si chiamano nervi cluneali?
Il nome deriva dal latino clunis, che significa “natica” o “gluteo”.
Non identifica quindi una malattia.
Descrive la regione cutanea alla quale questi nervi sono destinati.
Si distinguono generalmente nervi cluneali superiori, medi e inferiori, che partecipano alla sensibilità di differenti porzioni della regione glutea.
Sono strutture anatomiche piccole, ma questo non significa che, quando irritate, non possano produrre sintomi importanti.
I nervi cluneali possono simulare una lombalgia da ernia?
Sì. L'irritazione o l'intrappolamento dei nervi cluneali può provocare lombalgia e sintomi irradiati che possono assomigliare a quelli di una patologia lombare. Per questo vengono considerati tra le possibili diagnosi differenziali in alcuni pazienti con dolore lombare persistente.
Questo è il punto più interessante del caso.
Se un paziente presenta contemporaneamente:
dolore lombare;
un'ernia alla risonanza;
sintomi che possono ricordare un disturbo nervoso;
è comprensibile che l'attenzione venga immediatamente attirata dall'ernia.
Ma la coincidenza non dimostra automaticamente la causalità.
I nervi cluneali rappresentano una delle possibili fonti di lombalgia che possono essere trascurate proprio perché la colonna offre spesso reperti radiologici molto più evidenti.
Una piccola struttura nervosa irritata non “impressiona” quanto un referto nel quale compare la parola ernia.
Clinicamente, però, ciò che conta non è quale immagine sembri più importante.
Conta quale struttura corrisponde ai sintomi del paziente.
Anche il dolore proveniente dall'articolazione sacroiliaca, per esempio, può sovrapporsi a una lombalgia bassa o a un dolore gluteo e richiede una valutazione specifica. Su questo tema è disponibile anche l'approfondimento del Journal Dolore sacroiliaco e proloterapia: contesto clinico, indicazioni discusse e limiti.
E che cos'è il nervo femoro-cutaneo laterale?
Il nervo femoro-cutaneo laterale è un nervo sensitivo che porta la sensibilità soprattutto alla regione antero-laterale della coscia. La sua irritazione può provocare dolore, bruciore, formicolio o alterazioni della sensibilità e può essere confusa con problemi provenienti dalla colonna, dall'anca o dal bacino.
Anche questo nervo non controlla direttamente il movimento dei muscoli.
La sua funzione è prevalentemente sensitiva.
Origina generalmente dalle radici lombari L2-L3 e attraversa il bacino per raggiungere la parte anteriore e laterale della coscia.
Quando viene compresso o irritato può comparire un quadro noto come meralgia parestesica, caratterizzato soprattutto da alterazioni sensitive nella regione laterale della coscia.
Anche in questo caso, però, il sintomo deve essere interpretato clinicamente.
Un dolore alla coscia non significa automaticamente meralgia.
Così come un dolore lombare non significa automaticamente ernia.
Come si capisce se il dolore viene da un nervo periferico?
Non basta una fotografia.
E non basta premere casualmente su un punto doloroso.
La valutazione parte dalla distribuzione del dolore e delle eventuali alterazioni della sensibilità.
Si cercano poi punti nei quali la palpazione o la compressione possono riprodurre il sintomo abituale del paziente.
Nel caso dei nervi cluneali, la presenza di specifici punti dolorosi lungo il loro decorso e la riproduzione dei sintomi alla pressione possono rappresentare elementi diagnostici importanti.
Anche la risposta a un blocco locale del nervo viene utilizzata in letteratura come elemento a sostegno della diagnosi.
È quindi un approccio molto diverso da:
“La risonanza mostra un'ernia, quindi trattiamo l'ernia.”
La domanda diventa:
“Riesco a riprodurre e spiegare il dolore del paziente attraverso questa struttura?”
Perché la risonanza può non mostrare il problema?
La risonanza della colonna è progettata soprattutto per studiare le strutture vertebrali, i dischi e le strutture nervose spinali. Piccoli nervi periferici, come i nervi cluneali, non vengono necessariamente identificati o valutati con una normale risonanza lombare.
Questo spiega un apparente paradosso.
Un paziente può avere una risonanza piena di informazioni e contemporaneamente avere una causa del dolore che quell'esame non è stato progettato per cercare.
Non significa che la risonanza abbia sbagliato.
Significa che ogni esame risponde a determinate domande.
Se la domanda clinica cambia, può cambiare anche ciò che dobbiamo cercare.
Che cosa è successo nel caso della paziente?
Dopo la valutazione clinica sono stati individuati alcuni punti lungo il decorso dei nervi ritenuti coinvolti nel quadro doloroso.
È stato quindi effettuato un trattamento mediante neuroproloterapia, con infiltrazioni in punti selezionati lungo il decorso dei nervi individuati clinicamente.
Dopo la prima seduta, la paziente ha riferito una riduzione del dolore di circa il 90%.
È importante interpretare correttamente questo dato.
Si tratta del risultato osservato in questa paziente.
Non significa che la neuroproloterapia riduca del 90% tutte le lombalgie.
Non significa che ogni paziente con ernia discale e dolore lombare abbia un problema dei nervi cluneali.
E non significa che la presenza di un'ernia renda automaticamente inutile un trattamento rivolto alla colonna.
Il valore del caso è un altro.
La diagnosi iniziale è stata rimessa in discussione perché non spiegava in modo soddisfacente il quadro clinico.
Che cos'è la neuroproloterapia?
La neuroproloterapia, indicata anche in alcuni contesti come terapia infiltrativa perineurale, utilizza infiltrazioni effettuate in punti selezionati lungo il decorso di nervi periferici ritenuti coinvolti nel dolore. Non deve essere confusa automaticamente con la proloterapia tradizionale utilizzata in ambito muscolo-scheletrico.
È importante distinguere le due cose.
La proloterapia è una metodica infiltrativa studiata soprattutto in differenti condizioni muscolo-scheletriche e utilizza generalmente soluzioni a base di destrosio in strutture selezionate in funzione della diagnosi.
La neuroproloterapia o terapia infiltrativa perineurale concentra invece l'intervento in relazione al decorso di nervi periferici ritenuti clinicamente coinvolti.
Per capire che cosa si intende più in generale per proloterapia, quali siano i suoi possibili campi di applicazione e quali i suoi limiti, si può consultare Proloterapia: cos'è, funziona e quando ha senso.
Sul sito di Ridulfo è inoltre disponibile la pagina dedicata alla Proloterapia.
Proloterapia e lombalgia sono la stessa cosa della neuroproloterapia?
No.
Ed è una distinzione importante.
La lombalgia non è una singola malattia.
Può avere origini differenti e coinvolgere strutture differenti.
Per questo non esiste un trattamento infiltrativo da applicare indistintamente a ogni “mal di schiena”.
La proloterapia è stata studiata anche nell'ambito della lombalgia cronica, ma i risultati della letteratura non sono uniformi.
Una recente revisione sistematica dedicata proprio a questo argomento ha rilevato risultati eterogenei: alcuni studi riportano miglioramenti del dolore, mentre altri mostrano benefici minimi o assenti, e gli autori concludono che le evidenze attuali rimangono non definitive.
Per chi desidera approfondire questo aspetto scientifico è disponibile su Proloterapia.eu la scheda dedicata a Prolotherapy as a Regenerative Treatment in the Management of Chronic Low Back Pain: A Systematic Review.
Il punto, quindi, torna sempre allo stesso:
non esiste “la proloterapia per il mal di schiena”.
Esiste un paziente con una determinata causa o un determinato meccanismo di dolore, nel quale bisogna stabilire se una determinata metodica abbia oppure no un'indicazione.
È anche il principio approfondito in Proloterapia: quando viene presa in considerazione – contesto e variabilità clinica.
Il miglioramento dopo un'infiltrazione dimostra da dove proveniva il dolore?
La risposta al trattamento può fornire un'informazione clinica importante, soprattutto quando l'intervento è molto localizzato.
Nel caso dei nervi cluneali, anche la risposta a un blocco mirato può essere utilizzata come elemento del percorso diagnostico.
Ma bisogna mantenere una distinzione importante.
La risposta a un trattamento rafforza un'ipotesi clinica; non trasforma automaticamente quella risposta in una prova assoluta.
È l'insieme di storia, esame obiettivo, distribuzione dei sintomi e risposta all'intervento a rendere più solido il ragionamento.
Questo principio è particolarmente importante nel dolore persistente, dove raramente ha senso partire dalla tecnica senza avere prima definito il problema. Anche il Journal affronta questo aspetto in Dolore cronico muscolo-scheletrico e Proloterapia – Esperienze cliniche.
Se mi hanno trovato un'ernia devo preoccuparmi?
La parola ernia nel referto tende inevitabilmente ad attirare l'attenzione.
Ma la domanda utile non è:
“Quanto è brutta la mia risonanza?”
È:
“Quello che vediamo spiega quello che sento?”
Un'ernia può essere clinicamente molto importante.
In altri casi può avere un significato molto minore.
Dipende da dove si trova, dalle strutture con cui entra in rapporto e soprattutto dalla corrispondenza con i sintomi e con l'esame clinico.
La risonanza deve quindi essere letta.
Ma soprattutto deve essere interpretata nel paziente che abbiamo davanti.
Se mi propongono un intervento per un'ernia è utile una seconda valutazione?
Quando un intervento viene proposto sulla base di una patologia della colonna, il punto fondamentale è che vi sia una coerenza clinico-radiologica tra il reperto, i sintomi e l'esame del paziente.
Questo articolo non vuole suggerire che un intervento proposto per un'ernia sia inutile.
Esistono ernie sintomatiche per le quali la valutazione chirurgica è appropriata e situazioni neurologiche che richiedono particolare attenzione.
Il caso raccontato mostra però perché, soprattutto davanti a un dolore persistente e a un quadro clinico che non sembra corrispondere perfettamente all'immagine, possa essere importante riconsiderare la diagnosi prima di scegliere una terapia invasiva.
Quando una lombalgia deve essere valutata rapidamente?
Una lombalgia richiede particolare attenzione quando è associata a una nuova o progressiva perdita di forza, importanti alterazioni della sensibilità, difficoltà nel controllo di vescica o intestino, anestesia nella regione perineale, febbre o altri segni sistemici importanti, trauma significativo o altre condizioni cliniche che richiedano una valutazione urgente.
Questi quadri sono differenti dalla lombalgia cronica descritta nel caso e non devono essere gestiti aspettando semplicemente che il dolore passi.
Le apparenze possono ingannare. Anche in una risonanza.
La risonanza della paziente mostrava realmente un'ernia.
Il punto non era stabilire se l'ernia esistesse.
Esisteva.
Il punto era capire se spiegasse il dolore che durava da due anni.
La rivalutazione clinica ha portato a esplorare un'ipotesi differente e il trattamento mirato sui nervi periferici individuati durante l'esame ha prodotto, in questo caso, un miglioramento molto importante già dopo la prima seduta.
È questo il messaggio da conservare.
Non:
“Le ernie non provocano dolore.”
E neppure:
“La neuroproloterapia risolve la lombalgia.”
Ma:
“Un'immagine può mostrarci che cosa c'è. La diagnosi deve stabilire che cosa, tra ciò che vediamo e ciò che troviamo clinicamente, sta provocando i sintomi.”
Perché prima di trattare un'ernia, un tendine, un'articolazione o un nervo bisogna rispondere alla stessa domanda:
è veramente questa la causa del dolore?
FAQ – Ernia alla risonanza e lombalgia
Se la risonanza mostra un'ernia significa che è quella a provocare il mal di schiena?
Non necessariamente. Un'ernia può essere sintomatica, ma può anche essere un reperto che non spiega il dolore. È necessario verificare la corrispondenza tra posizione dell'ernia, sintomi ed esame clinico.
Si può avere un'ernia del disco senza sintomi?
Sì. Alterazioni discali e altri reperti della colonna possono essere presenti anche in persone senza dolore. Per questo la risonanza deve essere interpretata insieme al quadro clinico.
Se tosse e starnuto non aumentano il dolore posso escludere l'ernia?
No. L'aumento del dolore con tosse o starnuto può essere presente in alcuni quadri radicolari, ma la sua assenza non permette di escludere da sola un'ernia sintomatica.
Che cosa sono i nervi cluneali?
Sono piccoli nervi sensitivi che contribuiscono alla sensibilità della regione lombare e glutea. La loro irritazione o compressione può essere una delle possibili cause di lombalgia e può talvolta produrre sintomi che ricordano quelli di una patologia lombare.
I nervi cluneali si vedono nella risonanza lombare?
Una normale risonanza della colonna non è generalmente l'esame utilizzato per identificare un intrappolamento dei piccoli nervi cluneali. La diagnosi è soprattutto clinica e può essere supportata, in casi selezionati, da altre valutazioni o procedure diagnostiche.
Che cos'è il nervo femoro-cutaneo laterale?
È un nervo sensitivo che porta la sensibilità prevalentemente alla regione anteriore e laterale della coscia. Una sua irritazione può provocare dolore, bruciore, formicolio o alterazioni della sensibilità.
Che cos'è la neuroproloterapia?
È una tecnica infiltrativa utilizzata in alcuni quadri di dolore periferico, con iniezioni effettuate in punti selezionati lungo il decorso di nervi superficiali ritenuti coinvolti nella sintomatologia. L'indicazione dipende dalla diagnosi del singolo paziente.
Neuroproloterapia e proloterapia sono la stessa cosa?
Non esattamente. La proloterapia viene utilizzata in ambito muscolo-scheletrico su strutture selezionate in base alla diagnosi, mentre la neuroproloterapia o terapia infiltrativa perineurale concentra il trattamento in relazione a nervi periferici ritenuti coinvolti nel dolore.
La proloterapia può essere utilizzata per la lombalgia cronica?
È stata studiata anche nella lombalgia cronica, ma le evidenze disponibili sono eterogenee e non consentono di considerarla un trattamento universale per il mal di schiena. L'eventuale indicazione dipende dal quadro clinico e dalla possibile origine del dolore.
Un miglioramento dopo il trattamento dimostra che il dolore veniva da quel nervo?
Una risposta significativa a un trattamento o blocco mirato può rafforzare l'ipotesi diagnostica, ma deve essere interpretata insieme alla storia clinica e all'esame obiettivo.
Se mi hanno proposto un intervento per un'ernia dovrei chiedere una seconda valutazione?
Prima di un trattamento invasivo è importante che il reperto radiologico sia coerente con sintomi ed esame clinico. Quando questa corrispondenza non è chiara, una rivalutazione può aiutare a verificare quale struttura sia effettivamente responsabile dei sintomi.
Approfondimenti su Ridulfo.com
Per approfondire la proloterapia e le evidenze scientifiche
Proloterapia: quando viene presa in considerazione – contesto e variabilità clinica
Proloterapia ed efficacia nel dolore muscolo-scheletrico persistente
Dolore cronico muscolo-scheletrico e Proloterapia – Esperienze cliniche
Dolore sacroiliaco e proloterapia: contesto clinico, indicazioni discusse e limiti
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