La risonanza mostra una tendinopatia: è quella che provoca il dolore alla spalla?
Una donna di 60 anni, pasticciera, convive da circa un anno con un dolore persistente alla spalla sinistra. Nel corso dei mesi si sottopone a diverse visite e trattamenti. Le valutazioni sembrano convergere tutte nella stessa direzione: tendinopatia della cuffia dei rotatori, con interessamento del tendine del sovraspinato.
L'ipotesi sembra plausibile. Il tendine presenta effettivamente delle alterazioni.
La paziente viene quindi sottoposta anche a due cicli di onde d'urto.
Ma il dolore non migliora.
Anzi, peggiora.
A questo punto la domanda cambia.
Non più:
“C'è una tendinopatia?”
ma:
“È la tendinopatia che sta provocando il dolore di questa paziente?”
Ed è proprio questa seconda domanda a modificare il percorso.
Un'immagine diagnostica può essere corretta e la diagnosi del dolore essere incompleta
Ecografia e risonanza possono mostrare alterazioni dei tendini della spalla, ma la presenza di una tendinopatia non dimostra automaticamente che quella sia la causa del dolore. Il reperto deve essere confrontato con sede del sintomo, esame clinico, movimento e risposta ai test specifici.
Nel caso di questa paziente, la tendinopatia del sovraspinato esiste.
L'immagine ecografica lo documenta.
Il problema non era quindi aver individuato un'alterazione inesistente.
Il problema era un altro: attribuire automaticamente a quell'alterazione tutto il dolore della paziente.
È una distinzione fondamentale.
Gli esami di imaging sono strumenti preziosi perché permettono di osservare strutture che non possiamo vedere dall'esterno. Ma mostrano soprattutto l'anatomia e le caratteristiche strutturali dei tessuti.
Non possono, da soli, stabilire quale struttura stia generando il sintomo in quel preciso momento.
È lo stesso principio affrontato quando diciamo che il dolore non nasce necessariamente dove lo senti: localizzare un'alterazione anatomica è importante, ma bisogna ancora stabilire se sia clinicamente significativa.
Il dolore veniva dall'articolazione acromion-claveare
Durante l'esame clinico emerge un elemento differente.
La valutazione orienta verso una flogosi dell'articolazione acromion-claveare, la piccola articolazione situata nella parte superiore della spalla, dove la clavicola incontra l'acromion.
Questa struttura può diventare dolorosa e produrre sintomi durante alcuni movimenti della spalla o quando viene sottoposta a determinate sollecitazioni.
Nel caso della paziente, i dati raccolti durante la visita erano compatibili con un coinvolgimento sintomatico dell'articolazione acromion-claveare.
La strategia terapeutica viene quindi modificata.
Viene eseguita una piccola infiltrazione locale con 10 mg di corticosteroide.
La sintomatologia attribuita alla componente infiammatoria acromion-claveare si risolve.
Questo risultato permette anche di rileggere ciò che era accaduto nei mesi precedenti.
Perché le onde d'urto non avevano funzionato?
Un trattamento può essere appropriato per una determinata patologia ma non produrre beneficio se quella patologia non è la principale responsabile del dolore. Prima di ripetere una terapia che non funziona è quindi utile rivalutare la diagnosi e verificare quale struttura stia generando i sintomi.
Le onde d'urto vengono utilizzate in diversi quadri tendinei.
Ma una terapia non diventa appropriata semplicemente perché esiste un tendine alterato.
Se il dolore predominante proviene da un'altra struttura, continuare a concentrare il trattamento sul tendine può non risolvere il problema.
Nel caso della paziente, dopo due cicli di onde d'urto la situazione era addirittura peggiorata.
Questo non significa che le onde d'urto siano inefficaci in generale.
Significa qualcosa di molto più importante:
una terapia può essere corretta per una patologia e non essere quella indicata per il problema che sta causando il dolore di quel paziente.
Quando un trattamento non produce il risultato previsto, la risposta non dovrebbe essere automaticamente ripeterlo o passare immediatamente a una tecnica diversa.
A volte bisogna tornare alla domanda iniziale e rivalutare la diagnosi funzionale prima di scegliere un'altra terapia.
Ma allora la tendinopatia del sovraspinato non esisteva?
Esisteva.
Ed è proprio questo l'aspetto più interessante del caso.
Risolta la componente dolorosa attribuita all'articolazione acromion-claveare, rimane una tendinopatia del sovraspinato che può essere affrontata all'interno di un percorso terapeutico specifico.
La paziente può quindi iniziare il trattamento programmato della componente tendinea con proloterapia.
L'ordine degli interventi cambia completamente il significato della terapia.
Prima è stato identificato e trattato il problema che, sulla base della valutazione clinica, risultava responsabile della sintomatologia predominante.
Successivamente si affronta la condizione tendinea documentata.
Non si è ignorata la tendinopatia. Si è evitato di attribuirle automaticamente un dolore che aveva anche un'altra origine.
Perché una tendinopatia può essere presente senza spiegare tutto il dolore?
Le alterazioni tendinee rilevate con ecografia o risonanza devono sempre essere interpretate nel contesto clinico. Un tendine può presentare modificazioni strutturali senza essere l'unica struttura responsabile dei sintomi; nella stessa spalla possono inoltre coesistere più condizioni.
Con l'età è possibile riscontrare alterazioni strutturali anche in persone che non presentano sintomi proporzionati a ciò che appare nelle immagini.
Questo non rende inutile l'ecografia.
Al contrario.
Significa che l'ecografia acquista valore quando viene interpretata insieme al paziente, non al posto del paziente.
Un'immagine del sovraspinato può dirci come appare quel tendine.
La visita deve aiutarci a stabilire se e quanto quel reperto partecipi al problema clinico.
È particolarmente importante nella spalla, dove in uno spazio anatomico relativamente piccolo convivono articolazioni, tendini, muscoli, borse e strutture nervose, mentre alcuni sintomi possono persino essere riferiti dalla regione cervicale.
Per questo un semplice “c'è una tendinopatia” può non essere sufficiente.
Ecografia e visita: non sono alternative
L'errore sarebbe arrivare alla conclusione opposta e pensare che l'imaging non serva.
Non è questo il punto.
L'immagine ecografica del tendine del sovraspinato di questa paziente è importante proprio perché documenta la componente tendinea che verrà successivamente trattata.
Esame clinico ed ecografia rispondono però a domande differenti e complementari.
L'ecografia permette di studiare la struttura.
L'esame clinico mette quella struttura in relazione con dolore, movimento, forza e funzione.
Quando le due informazioni vengono integrate, diventa possibile distinguere meglio ciò che è presente da ciò che sta producendo il sintomo.
È uno dei principi alla base dell'approccio fisiatrico: prima della terapia viene la diagnosi funzionale.
Perché il lavoro della paziente è un'informazione importante?
La paziente lavora come pasticciera.
Non è un dettaglio anagrafico.
Le attività professionali possono comportare movimenti ripetuti degli arti superiori, mantenimento di determinate posture, sollevamento di carichi e gesti eseguiti molte volte durante la giornata.
Nella valutazione di un problema muscolo-scheletrico è quindi importante conoscere non soltanto l'età e ciò che appare nell'esame diagnostico, ma anche che cosa quella spalla deve fare ogni giorno.
La funzione non può essere separata dalla vita della persona.
È uno dei motivi per cui il compito del fisiatra non consiste semplicemente nell'associare una terapia a un'immagine diagnostica, ma nel costruire un inquadramento funzionale del problema.
Quando il dolore alla spalla continua nonostante i trattamenti
Se un dolore alla spalla persiste nonostante trattamenti eseguiti correttamente, può essere utile rivalutare la diagnosi anziché limitarsi a cambiare terapia. La struttura visibile all'imaging potrebbe non essere l'unica responsabile del sintomo oppure potrebbero coesistere più condizioni.
È un passaggio particolarmente importante per chi convive con un dolore da mesi.
Quando una terapia fallisce, si tende spesso a pensare che sia necessario utilizzare una terapia “più forte”.
Non è sempre così.
La domanda precedente dovrebbe essere:
“Siamo sicuri di stare trattando la struttura responsabile del dolore?”
Nel caso della spalla questo ragionamento è particolarmente importante proprio perché differenti condizioni possono produrre sintomi apparentemente simili.
Il dolore durante il sollevamento del braccio, il dolore notturno, il dolore durante l'appoggio, la perdita di forza e la rigidità devono essere interpretati nel loro insieme.
Per orientarsi a partire dalla zona e dalle caratteristiche del sintomo è disponibile anche la Mappa del Dolore.
E adesso perché la proloterapia?
La proloterapia non viene utilizzata genericamente perché “fa male la spalla”. In presenza di una tendinopatia, la sua eventuale indicazione deve essere valutata sulla base del quadro clinico, della struttura coinvolta, dei trattamenti precedenti e degli obiettivi terapeutici.
Una volta risolta la sintomatologia attribuita alla flogosi acromion-claveare, il percorso può concentrarsi sulla componente tendinea documentata.
In questo caso è stato programmato un trattamento con proloterapia per la tendinopatia del sovraspinato.
È importante sottolineare la sequenza perché rappresenta esattamente il contrario di un approccio basato sulla tecnica.
Non si parte dalla proloterapia chiedendosi dove utilizzarla.
Si parte dalla paziente, si identifica il problema e solo successivamente si valuta quale trattamento possa avere un'indicazione.
Per conoscere la metodica, le sue caratteristiche e il suo utilizzo in ambito muscolo-scheletrico è possibile approfondire la proloterapia.
Per chi vuole invece approfondire specificamente il rapporto fra tendinopatie croniche, selezione del caso e proloterapia, il il portale proloterapia.eu dedica una sezione alle esperienze cliniche nelle tendinopatie croniche.
Sul Journal è inoltre disponibile una lettura critica delle evidenze scientifiche attualmente disponibili sulla proloterapia, utile per comprendere perché risultati, indicazioni e qualità delle prove non siano uguali per tutte le condizioni muscolo-scheletriche.
La proloterapia non sostituisce la diagnosi
Questo caso permette anche di chiarire un punto importante.
La proloterapia non avrebbe avuto senso come risposta generica alla frase:
“Ho male alla spalla da un anno.”
E nemmeno la sola presenza di una tendinopatia ecografica dovrebbe trasformarsi automaticamente in un'indicazione terapeutica.
La metodica viene studiata e utilizzata in alcune condizioni muscolo-scheletriche, comprese determinate tendinopatie, ma le evidenze disponibili sono eterogenee e la selezione del caso rimane centrale.
Proprio per questo il percorso deve partire dalla diagnosi.
Non si cerca un dolore sul quale utilizzare la proloterapia; si valuta un paziente e poi si stabilisce se la proloterapia abbia un ruolo nel suo percorso terapeutico.
Che cosa insegna questo caso?
Questo caso non dimostra che il dolore alla spalla non dipenda dai tendini.
E non dimostra che una determinata terapia sia sempre migliore di un'altra.
Mostra qualcosa di più utile.
Una patologia presente nell'immagine non è necessariamente l'unica responsabile del dolore.
La paziente aveva realmente una tendinopatia.
Ma aveva anche una flogosi dell'articolazione acromion-claveare clinicamente significativa.
Concentrarsi esclusivamente sul reperto tendineo aveva portato il percorso terapeutico in una direzione che non stava risolvendo il sintomo.
L'esame clinico ha permesso di riconsiderare il problema, trattare prima la componente ritenuta responsabile del dolore predominante e solo successivamente programmare il trattamento della tendinopatia.
È una distinzione piccola soltanto in apparenza:
vedere una patologia non significa ancora aver trovato la causa del dolore.
Ed è proprio nello spazio tra queste due cose che la diagnosi torna ad avere un ruolo centrale.
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